Imię i nazwisko
Adres/Nr. lokalu

	Numer licznika	Stan licznika
Zimna woda I
Zimna woda II
Ciepła woda I
Ciepła woda II
Ciepłomierz
Chcąc otrzymać potwierdzenie przesłania stanów liczników prosimy podać adres email.
E-mail: